病例资料

　　患者，男，20岁。左手被机器压伤后手指全部缺损5个月入院。局部检查：左手5指近节指骨近端以远缺损，指残端与手背和手掌形成贴骨瘢痕(图1)，左拇指掌腕关节活动可，中、环、小指掌指关节有30°活动度。

　　2　手术方法

　　采用高、低位硬膜外麻醉，切取右第2趾再造拇指，左第2、3趾再造中、环指。

　　2.1　受区处理　于拇指残端掌背侧与第4指蹼作“H”形切口，显露屈伸指肌腱及指掌侧神经。左腕部斜形切口内显露桡动脉、桡静脉、头静脉及桡神经浅支。在手指与腕部切口间作宽大的皮下遂道。

　　2.2　游离右第2足趾　带部分足背皮瓣，常规游离解剖与第2趾相连的大隐静脉→足背静脉弓→跖背静脉→趾背静脉;足背动脉→第1跖背动脉(Ⅱ型)→第2趾趾背动脉和趾底动脉。根据受区所需长度切取趾神经和屈、伸趾肌腱，于跖趾关节处离断。见图2。

　　2.3　左足第2、3趾切取　于第1趾蹼与第3趾蹼处分别作背侧与趾侧形切口，带部分足背皮瓣与跖侧皮瓣，保持第2趾蹼的连续性，按设计切取。游离解剖大隐静脉→足背静脉弓→跖背静脉→第2、3足趾趾背静脉;足背动脉→第1跖背动脉(Ⅱ型)→第2、3趾趾背动脉和趾底动脉。切取第2、3趾神经、足背中间皮神经及屈伸趾肌腱，于第2、3跖趾关节处离断。

　　2.4　移植再造　断蒂后，将足趾移植于受区，血管蒂从皮下隧道引至腕部，调整位置，将右第2趾与左拇指残端固定，左第2、3趾再造中、环指。吻合左足背动脉与桡动脉近端、头静脉与左大隐静脉、右足背动脉与桡动脉远端、右大隐静脉与桡静脉，缝合左足背中间皮神经与桡神经浅支，缝合相应指趾肌腱与神经。见图3。

　　3　结果

　　术后各再造手指血运恢复良好，再造手成活，手背部分皮肤坏死，经换药植皮覆盖创面。5个月后行尺动脉腕上皮皮瓣移植，开大虎口，行肌腱松解术。随访1年，再造手感觉、运动恢复尚可，两点辨别觉分别为拇指9 mm、中指7 mm、环指10 mm，再造拇指TAM健侧75%、中环指TAM健侧50%，基本适应日常生活需要。术后对供足负重和行走功能无明显影响。

　　4　体会

　　4.1　手术设计　由于造成全手指缺失的原发损伤常较严重，多合并不同程度的皮肤缺损，急诊修复后常形成瘢痕。因此，在手指再造时应注意足部皮瓣设计及调整再造手指位置，使再造手指能进行良好的对指动作。

　　4.2　血管吻合　再造3指时血管神经蒂多，应避免动脉与静脉相互交错、扭转、受压，应争取两组血管蒂分别与受区单独的供血动脉吻合，以确保两组移植足趾的血运。

　　4.3　术后观察　密切观察再造手指的血循环，一旦发生危象，及时采取措施，必要时行早期探查。

　　4.4　神经修复与功能恢复　重视神经的修复，术后加强功能锻炼，如有肌腱粘连，二期行松解术，以确保再造手的功能。

　　本例采用右第2趾(再造拇指)和左第2、3足趾(再造中环指)组合移植重建左手，术后再造手感觉、运动功能恢复尚可，术后对供足的负重和行走功能无明显影响。因足趾移植再造手与正常手还有很大差距，故该手术有待进一步的改进。