1.粘结修复的临床意义借助于牙齿硬组织表面处理和粘结剂的使用，使材料与牙硬组织粘结，称为牙体粘结修复术。粘结修复技术突出的优点为：①更多地保留健康牙体组织：传统的机械固位方法为保证充填体的固位和稳定需牺牲大量的健康牙体组织，而应用粘结技术只需作少量的牙体制备并无须作预防性扩展;②扩大牙体直接修复的适应证，使一些原来因固位不良用充填术效果不佳的牙体缺损，利用粘结技术而得以修复，如Ⅳ类洞、外伤前牙切角折断的修复，或牙体组织严重缺损的修复;③减少充填体与牙体组织之间的微渗漏，防止继发龋的发生：非粘结技术完成的牙体修复，充填体与牙体组织的接触为镶嵌关系，而粘结技术完成的牙体修复，由于粘结剂渗入到牙体组织的微孔中，从而明显地减少充填体与牙体组织界面的空隙，减少两者之间产生的微渗漏;由于微渗漏的减少，有效地阻止口腔液体和细菌沿洞壁的渗入，降低牙体组织再感染的机会，因此有效地防止继发龋的发生;④修复的美观效果显著：釉质发育不全、四环素变色牙和氟牙症牙齿有颜色改变的疾病可采用粘结技术予以美容修复，减少用全冠修复的传统治疗方法。

　　2.粘结剂与粘结机制 复合树脂本身对釉质和牙本质粘结性不强，但牙面经过特殊处理，可以明显提高其粘结性。制备好的窝洞，有釉质壁和牙本质壁，其成分、结构的差异导致粘结方法和效果也有不同。

　　(1)对釉质的粘结

　　1)釉质粘结剂：是不含无机填料或少量填料的低黏度树脂，如Bis-GMA及其改性物。这些基质树脂是疏水的，不利于在牙面的湿润和铺展，常用低黏度的亲水单体稀释，使其易流入釉质酸蚀后的微孔中，与釉质形成最佳嵌合。釉质粘结剂还可以减少釉质与修复树脂界面的空隙，与釉质的粘结强度能抵抗树脂聚合收缩所产生的拉应力。釉质粘结剂能有效防止洞缘与充填修复体之间出现微渗漏。

　　2)与釉质的粘结机制：复合树脂与釉质粘结又称酸蚀刻粘结技术，即应用弱酸蚀刻釉质表层而脱矿，从而使其增强与树脂类粘结强度的方法。

　　①酸蚀刻的作用：能去除表层污染的釉质，起到机械清洁的作用，有利于粘结;酸蚀刻后暴露出清洁新鲜的釉质，呈现出化学基团的极性，增加粘结材料和牙面的润湿性，便于树脂渗入釉柱的脱矿空隙内;增大牙齿的表面积，有机物和无机物在釉柱内和柱周分布不同，因而其脱矿程度不一致，形成凹凸不平的表面，增大表面积，同时釉质表面的粗糙度也可明显增加，有利于粘结。

　　②酸蚀刻粘结机制：经弱酸处理的釉质表层轻度脱矿，因釉柱和柱间质脱矿程度不同，表面形成具有高表面自由能的蜂窝状，粘结剂通过毛细作用渗入每个釉柱孔隙内，经固化后成为树脂突，通过机械的扣锁或投锚式的微机械嵌合作用，而起到与釉质的粘结作用。

　　③酸蚀刻剂的种类：常用酸有磷酸、乳酸、柠檬酸等。剂型有水溶液型和凝胶型。凝胶常具颜色，可以观察酸蚀刻范围，且无流动性，可以更准确地处理应当酸蚀刻的部位，但溶液型更易被清洗出脱矿孔隙。

　　④酸蚀刻的时间：以磷酸最优，磷酸脱矿较均匀，出现的粗糙面可湿性和极化性好。磷酸处理釉质的脱矿状态依浓度和时间而有变化。从最短时间能够获得最大粘结强度的临床观点考虑，用30%～50%磷酸处理30秒～1分钟较为适宜。经测试釉柱脱矿深度可达30～100μm，釉质的粘结强度比酸蚀刻前增大9～12倍。酸蚀刻时间过长，釉质表层会失去过多组织，时间过短，釉质脱矿不足，影响树脂突形成。

　　⑤影响酸蚀效果的因素：临床鉴定酸蚀的效果是看到经酸蚀处理的釉质表面失去光泽，呈白垩色泽。酸蚀的效果受以下因素的影响：

　　A.酸蚀剂种类：以磷酸最优，磷酸脱矿较均匀，出现的粗糙面可湿性和极化性好。

　　B.牙齿类型：乳牙釉质矿化程度较恒牙低，釉柱结构较少，酸蚀效果不如恒牙。氟牙症抗酸性较强，应适当延长酸蚀时间。

　　C.酸蚀面与釉柱方向的关系：酸蚀面与釉柱方向垂直，釉柱末端暴露，形成的树脂突较长，酸蚀效果较好;酸蚀面与釉柱方向平行者，酸蚀效果较差。

　　D.酸蚀剂涂布的压力：轻轻涂布酸蚀剂，釉质表面形成特征清晰的凹凸不平粗糙面，以釉柱为中心脱矿形成蜂窝结构，开口清晰，边缘锐利，粘结强度最高。中等用力涂布酸蚀剂，出现蜂窝结构的凹凸不平粗糙面较模糊，釉质周围的凹陷浅，边缘不清。重压力涂布酸蚀剂，釉质表面的蜂窝结构压塌，结构不清，无凹凸不平粗糙面，粘结强度较弱。

　　(2)对牙本质的粘结

　　1)牙本质粘结存在的问题

　　①牙本质组织结构的特点：牙本质的矿化程度较釉质低，有机物和水含量较釉质高。牙本质小管与牙髓相通，外界刺激作用可引起小管内液体的快速流动，不利于复合树脂对牙本质的粘结。酸蚀刻对釉质具有突出的粘结效果，但对牙本质几乎无效。首先经过酸蚀刻管周牙本质脱矿，小管扩张，管液溢出于牙面，反而不利于粘结;其次发现树脂即使渗入扩大的牙本质小管中，形成树脂突，受力后，也容易被拉出，两者不能紧密嵌合。此外，酸渗入牙本质小管，可以刺激管内的成牙本质细胞突和牙髓组织而危害牙本质一牙髓复合体。

　　②牙本质玷污层：牙本质在制洞时经高热磨削，切下的牙本质微屑中有机物变性，与被切断小管的溢出液、唾液和一些微生物相混合黏附于洞壁，形成牙本质玷污层，也称微屑层或涂层，厚约1～5μm，并可进入牙本质小管形成管塞，深度可达18μm。用一般清水冲洗或刮除等方法，不能除去。牙本质玷污层的存在，大大干扰了粘结材料与牙本质直接密合，影响对牙本质的粘结。因此，要求除去玷污层又不损伤牙本质一牙髓复合体，是牙本质粘结的重要环节。

　　2)牙本质粘结剂和粘结机制：近年来，随着牙本质粘结材料的研究进展，通过酸蚀处理牙本质、上底漆形成混合层基础和粘结性树脂(牙本质粘结剂)固化完成粘结，牙本质粘结已取得了满意的效果。这种新型牙本质粘结剂(又称为第3代牙本质粘结剂)的应用，使复合树脂与牙本质的粘结力达到15～20MPa，这一粘结强度被口腔科医师所接受并开始在临床广泛应用。

　　①牙本质粘结机制：牙本质粘结的现代观念有以下两个方面：

　　A.混合层的形成：有效的牙本质表面处理剂不仅可以清除牙本质表面的玷污层以及牙本质小管口的污染栓，而且可造成管间牙本质明显脱矿，其深度为几个微米。由于脱矿，在牙本质表面留下一个三维的牙本质胶原网络。当含有功能单体的树脂渗入并在胶原网络中聚合后，就在牙本质与树脂的界面形成一个有树脂渗入的增强的牙本质层，这就被称为混合层，其厚度为2～10μm。混合层的结构由两个连续相构成，即树脂相和胶原纤维相。两者互相渗透，当树脂发生聚合时，树脂和胶原纤维牢固地结合在一起。树脂不仅渗入牙本质小管，而且渗入到管间牙本质和管周牙本质，成为产生粘结力的主要来源。

　　B.湿粘结原理：树脂能够渗透进入脱矿的牙本质胶原网络中是混合层的形成的关键。脱矿后的胶原纤维网络仅依靠水分支持，在此阶段任何过多的牙本质干燥都可能会导致胶原纤维的塌陷而妨碍混合层的形成。因此建议在涂处理剂之后，保持牙本质在潮湿状态，防止胶原纤维的塌陷。湿粘结技术是指在牙本质粘结过程中，不要将牙本质吹干，而是保持牙本质在潮湿状态涂粘结剂，光固化后完成充填修复。

　　②牙本质粘结剂：一般由多组分构成，包括牙釉质酸蚀剂、牙本质处理剂、底涂剂(预处理剂/底胶/底漆/活化剂、Primer)及粘结树脂。牙釉质酸蚀剂仍采用15%～40%的正磷酸。

　　A.牙本质处理剂(表面调节剂，conditioner)：多为螯合剂或低浓度的酸性溶液，EDTA(乙二胺四乙酸)是螯合剂的代表，低浓度的酸性溶液一般包括10%磷酸、10%抗坏血酸、2.5%硝酸、20%聚丙烯酸及10-3溶液(10%枸橼酸+3%三氯化铁)等。牙本质处理剂是打开牙本质小管开口的最佳溶剂。

　　B.底涂剂：是粘结促进剂，引导疏水性的粘结树脂进入脱矿的牙本质层。底涂剂既含有溶于有机溶剂(如丙酮或乙醇)中的亲水单体，也含有疏水单体，亲水单体对胶原纤维结构具有较高的亲和力，可有效地润湿牙本质，疏水单体可与粘结树脂发生共聚。应用底涂剂参与的目的就是使亲水的牙本质表面变成疏水状，利于粘结树脂有效地润湿和渗入脱矿的牙本质胶原纤维网状结构中。

　　C.粘结树脂：又称粘结剂，是流动性的树脂，组分与釉质粘结剂相似，主要由疏水单体构成，其作用是稳定混合层，形成树脂突。固化可分为光固化型和化学固化型。

　　根据牙本质表面固有的潮湿特点及临床上牙釉质和牙本质不能截然分开的窝洞特点，在20世纪90年代提出“全酸蚀、湿粘结”理论的牙本质粘结剂的主要特征就是用一种酸蚀剂同时完成对牙釉质和牙本质的酸蚀(全酸蚀)，其他步骤与第3代牙本质粘结剂相同。

　　为减少牙本质粘结剂的操作步骤，在20世纪90年代中后期，更简单的粘结系统有两种形式，一是将底胶和粘结剂结合成一种溶液，酸蚀剂不变，粘结机制仍是全酸蚀湿粘结技术;二是将酸蚀剂与底胶合二为一，粘结树脂不变，即自酸蚀粘结剂。自酸蚀粘结剂蚀刻釉牙本质的不是磷酸，而是含有磷酸基单体的酸性处理液，该处理液酸性柔和(pH多为1.0以上)，一方面将玷污层溶解，另一方面酸蚀矿物质。由于无残余酸的存在，不需水冲洗，操作步骤更加简化明确。自酸蚀粘结剂的作用原理不是去除玷污层而是溶解玷污层，溶解后的玷污层与牙本质胶原纤维和粘结剂的树脂单体混合，共同形成混合层，使玷污层成为混合层的一个组成部分，从而不会增加混合层下方牙本质的渗透性，明显降低患牙术后敏感症状的发生率。

　　3.复合树脂粘结修复术

　　(1)适应证

　　1)前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类洞。

　　2)前牙和后牙Ⅴ类洞。

　　3)色泽异常和形态异常美容修复。

　　4)后牙Ⅰ、Ⅱ类洞的充填修复。

　　5)冠修复前的缺损修复。

　　(2)复合树脂粘结修复术的基本步骤

　　1)粘结修复洞形制备特点：牙体粘结修复洞形，要获得优良效果，应考虑釉质和牙本质两方面，特别是因釉质粘结强度高而充分利用这一特点。

　　洞外形依龋坏大小而定，只需去除龋坏组织。周围可疑深窝沟区，在酸蚀刻后可用树脂封闭。

　　洞缘釉质壁制备成45°角的短斜面，以加宽釉质酸蚀刻带。承受骀力部位，应修整为底平壁直的盒状洞形，以使复合树脂充填体具最佳抗力形，并顺应龋坏情况作出一定固位形，不必过多削磨牙体组织。不承受牙合力的部位，可不形成标准盒状洞形，Ⅴ类洞釉质壁面积比较大，可以不制洞形。

　　前牙切角缺损、牙体的严重缺损，应将牙体缺损区边缘外3～5mm的正常釉质磨除部分，深度为0.5mm，以便扩大酸蚀粘结面积，增加充填体与牙齿的固位，但应尽可能不损伤邻面接触点区。

　　如果洞形需垫底，应只垫衬必须保护的部分，无粘结性的垫底材料不应过多覆盖牙本质，绝对不得覆盖釉质。

　　2)色度选择：比色应在修复之前，根据修复牙齿或邻牙的颜色，选用色泽合适的复合树脂材料。注意：比色应在自然光下进行;比色时牙齿保持湿润，因为干燥的牙齿会使牙色变浅;比色时应瞬间比色(一般5秒内)，长时间观看牙齿会使术者对颜色的敏锐性降低。

　　3)隔湿：粘结修复时，粘结面过湿或外部环境对粘结面的污染会明显降低粘结强度。口腔内环境的湿度明显高于诊室的空气湿度，对粘结有一定的影响;龈沟液和唾液对粘结面的污染危害更大。临床隔离外部环境湿度并能有效防止污染的最佳方法是使用橡皮障，棉卷隔湿只能防止唾液的污染。

　　4)护髓与垫底：复合树脂为非良导体，护髓与垫底的主要目的是隔绝树脂材料本身的化学刺激。目前，常用的护髓与垫底材料主要有氢氧化钙、聚羧酸水门汀及玻璃离子水门汀等，牙髓治疗后的患牙，可用磷酸锌水门汀垫底。

　　护髓与垫底时应注意：不宜使用氧化锌丁香油酚粘固粉及含有酒精、氯仿、乙醚类材料垫底，因此类材料可干扰复合树脂的聚合反应。近代牙本质粘结剂具有很好的亲水性，可完全渗入到脱矿的牙本质胶原纤维网中，产生的混合层密封性较好且对牙髓一牙本质复合体的刺激性很小，中深度窝洞可不必用其他材料护髓与垫底。

　　5)牙面处理：窝洞的洞壁由釉质和(或)牙本质组成，不同部位的窝洞釉牙本质的构成比例不同，临床上应根据实际情况正确选择粘结剂。

　　①牙釉质粘结剂的使用

　　酸蚀：用小棉球或小刷子蘸15%～40%的正磷酸酸蚀15～60秒，注意涂布均匀，严格限制酸蚀范围，勿涂到生活牙本质、周围软组织及粘结面以外的牙体组织上，以免造成牙齿术后敏感、术中牙龈出血及健康牙体组织的脱矿。

　　冲洗：三用枪高压水冲洗时间为10～40秒，以去掉酸蚀剂和脱矿物质。临床禁忌采用患者自行漱口的方式冲洗或三用枪冲洗后让患者漱口;用涡轮机的水、气代替三用枪进行冲洗、吹干等不规范操作。

　　吹干：吹干时需使用洁净而干燥的气体，气流方向应不时变换，以保证各凹陷部位的干燥。吹干后釉质表面失去光泽，呈白垩色泽。

　　粘结剂韵涂布：用小毛刷或小海绵块蘸取粘结树脂，均匀涂布于酸蚀过的牙面，用洁净柔风吹匀，光照20秒。涂布前最好先用成形片将患牙与邻牙隔离，以免发生粘连，但同时注意避免粘结树脂在成形片处堆积。

　　②牙本质粘结剂——全酸蚀牙本质粘结剂的使用

　　全酸蚀：用小棉球或小刷子蘸30%以上高浓度的磷酸，首先涂布于牙釉质再涂布于才本质，对牙本质的酸蚀时间一般应少于15秒(具体按不同产品的说明书执行)，高压水冲洗时间≥酸蚀时间。

　　吹干：可用洁净空气由从轻到中的强度、按由洞底的牙本质到洞缘的牙釉质顺序去除牙面的多余水分，也可采用棉球或吸水纸轻蘸的方法，使牙本质表面呈现一个略有光泽的潮湿面，牙釉质相对较干燥但一般无白垩现象。

　　涂布底胶：涂布充分后应静置20秒，使底胶的有机溶剂(如丙酮或乙醇)将牙本质中的水分置换出来并引导底胶的亲水单体渗入脱矿的牙本质胶原纤维网状结构中，此时的牙面存在置换出的多余水分，应轻轻吹干。

　　涂布粘结树脂：粘结树脂(即粘结剂)应涂布均匀、全面，厚度0.2mm左右，呈薄层反光膜状。

　　光固化：根据产品说明书的时间要求光固化。粘结剂应光固化完全，以形成良好混合层。 ③牙本质粘结剂——自酸蚀粘结剂的使用

　　两步骤自酸蚀粘结剂由两组分构成，即牙本质处理剂和粘结树脂。牙本质处理剂是酸蚀剂与底胶的结合物，临床使用时应施压涂布20秒，无须水冲洗，用由弱到中等强度的洁净空气吹干。粘结树脂的使用同全酸蚀牙本质粘结剂，但光照时间一般为10秒。一步骤自酸蚀粘结剂同样由两组分构成，但在使用前将两组分混合，施压涂布20秒，吹匀后光照10秒。

　　自酸蚀粘结剂在对釉质的粘结问题上存在争议，有学者认为自酸蚀粘结剂对釉质的粘结不确切，可能存在渗漏，所以建议在大的窝洞修复时先用磷酸酸蚀釉质，然后再常规应用自酸蚀粘结剂。

　　6)放置成形片和楔子：前牙一般采用聚酯薄膜成形片，用楔子固定，以免出现悬突。后牙使用不锈钢成形片，用成形片夹固定，楔子应稍用力楔入，使患牙与邻牙分开，以便在取下成形片后靠相邻牙齿的回弹来消除成形片的厚度，恢复接触点。成形片多在酸蚀粘结前放置，以防止酸蚀邻牙或与邻牙粘连。

　　7)充填复合树脂和光固化：光固化复合树脂对光敏感，充填复合树脂前应关闭或远离手术灯并遮挡较强的自然光，复合树脂使用后应及时加盖。每次用消毒的器械挖取复合树脂，以免交叉感染。复合树脂充填技术必须分层充填。因为光固化灯发出的可见光一般只能对2～3mm厚的复合树脂充分固化，故洞深超过2mm时，应分层充填，每层材料厚度不超过2mm，每层光固化20～40秒;面积大的贴面修复还应分区固化。

　　8)光固化灯对复合树脂的照射效果受很多因素的影响：光固化灯的灯泡有工作寿命，诊所应配备光检测仪，每周至少评价一次光固化灯的照射效果。当光固化灯的输出功率高于300mw/cm2时，表示灯泡功能正常;介于150～300mw/cm2时，应延长光固化时间1倍;低于150mw/cm2时，则需更换灯泡。光固化灯每次使用后应及时清洁消毒，灯头粘有材料将影响光照强度;光源与复合树脂的距离应尽可能接近，一般要求1～3mm，过远会影响材料的固化深度;复合树脂的色度越深，可见光透入的深度越浅，故深色材料应增加固化时间;光波对眼睛有害，黄色至茶色眼镜可有效防护。

　　9)修形和抛光：是复合树脂粘结修复术的一个重要环节。修形和抛光的目的是去除修复体表面的低固化层，提高修复体表层的光泽度，以减少菌斑积聚，延长修复体的寿命。复合树脂的修形是使修复体与天然牙混成一体，呈现自然外观并使修复体表面光滑;抛光是使修复体表面呈现光泽，增加美观舒适性。

　　修形和抛光一般使用金刚砂钻针、碳刚钻针、砂石钻针和粗颗粒的金刚砂修整盘、修整条;抛光使用颗粒更加细腻的金刚砂抛光盘、抛光条及橡皮杯、橡皮尖等;为使修复体更加光亮，最后可用氧化铝或金刚石抛光糊剂进一步抛光。

　　修形和抛光应遵循由粗到细的原则序列进行，各种器械结合使用，使修复体抛光全面，不留死角。每更换车针(盘)时都要磨除一定量树脂，以消除前一个车针(盘)的痕迹，使修复体表面逐渐变得细腻。修形时，车针的运动幅度要大，由树脂磨向牙面，修整至修复体与牙面无明显高低界限为止。钻磨须在冷却水的伴同下进行，及时冲洗掉修复体表面的碎屑，保障修形器械的高效率。修整条一般用于消除邻面悬突，由于修整条磨除效率较高，使用时应慎重。

　　4.玻璃离子水门汀粘结修复术

　　(1)适应证

　　1)Ⅲ、Ⅴ类洞和未累及咬合面的邻面龋，根面龋和乳牙各类洞的修复。

　　2)复合树脂修复术的垫底材料。

　　3)患牙因故暂时不能作冠者的暂时充填。

　　(2)窝洞预备要点：窝洞预备的基本原则与复合树脂相同。因材料与牙体组织有化学粘结性，固位形的条件可以放宽，一般只需去净腐质，去除无基釉即可。非龋性缺损用球钻磨除缺损处薄层表面。因材料本身脆性较大、强度较低，不主张制备洞缘斜面。对缺损较大的窝洞可制作倒凹等辅助固位力形以增进固位。

　　(3)充填修复：隔湿、干燥牙面后，按粉液3:1的比例，用清洁的塑料调刀和玻璃板或涂塑纸调拌玻璃离子水门汀(30秒～1分钟内完成)，即刻用充填器将材料一次性填人缺损处，在2分钟内完成外形修整，保持干燥5～6分钟，以达到临床固化。近髓洞(洞底牙本质厚度不足0.5mm)用氢氧化钙护髓，一般无需垫底。另外还可根据材料说明书处理洞壁牙面。

　　因材料的完全固化需24小时，且固化时要求隔水和不脱水，故充填后的修复体表面应涂一层隔水剂，如凡士林油、釉质粘结剂等，以防止材料受唾液的影响而增加溶解性，也防止材料在固化反应过程中脱水而产生龟裂。充填体的外形修整在材料凝固后应立即停止。

　　(4)修形与抛光：在充填24小时后进行，方法同复合树脂。

　　目前有光固化玻璃离子水门汀，充填时先干燥窝洞，涂布粘结剂，光照，再填人调拌好的玻璃离子粘固粉，并雕刻成形、光照，调整咬合关系和磨光。